Cancer du sein chez les hôtesses de l’air : le coupable est-il à bord ?

40 % de cancers du sein supplémentaires chez les hôtesses de l’air. Un chiffre spectaculaire qui a participé à la 1re reconnaissance de cette pathologie comme maladie professionnelle chez une ancienne hôtesse. Mais son métier est-il réellement responsable ?

Âgée de 59 ans, elle a travaillé trente ans chez Air France, essentiellement sur long-courrier. Elle totalisait plus de 12 600 heures de vol, dont environ 6 500 de nuit. Le tribunal judiciaire de Bayonne a retenu plusieurs expositions professionnelles possibles : le travail de nuit, les rayonnements ionisants cosmiques et le tabagisme passif, puisque fumer est resté autorisé à bord des avions d’Air France jusqu’en 2000. Deux comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles avaient auparavant considéré que le lien n’était pas suffisamment établi.

Que cette reconnaissance permette à cette ancienne hôtesse de bénéficier d’une meilleure prise en charge est une bonne chose. Mais une décision individuelle de justice ne tranche évidemment pas une question scientifique générale : travailler dans un avion augmente-t-il réellement le risque de cancer ?

La question mérite d’être posée car les personnels navigants ont des expositions particulières.

La première est bien réelle : à 10 000 mètres d’altitude, l’atmosphère protège beaucoup moins des rayonnements cosmiques. L’exposition augmente avec l’altitude, la durée du vol et la latitude. En France, elle est d’ailleurs surveillée comme une exposition professionnelle. En 2023, les 21 585 personnels navigants civils suivis dans notre pays ont reçu en moyenne 1,2 mSv du fait des rayonnements cosmiques. 39 % avaient une exposition annuelle inférieure à 1 mSv et 61 % une exposition comprise entre 1 et 5 mSv.

Pour mieux situer les doses, rappelons que l’exposition naturelle aux rayonnements est en moyenne de 2 à 4 mSv par an, principalement liée au radon présent dans l’air des habitations et aux roches granitiques dans certaines régions comme la Bretagne, où l’irradiation naturelle peut atteindre localement 5 à 7 mSv par an. Les rayons cosmiques contribuent aussi, surtout en altitude ou lors des vols aériens. À titre de comparaison, un vol Nice–New York de six heures représente environ 0,02 mSv, une dose proche de ce que délivre une radiographie pulmonaire. Un scanner de la tête délivre en moyenne autour de 2 mSv et un scanner thoracique adulte autour de 6 mSv. Il faut donc plusieurs dizaines de vols transatlantiques pour atteindre la dose d’un scanner cérébral et plus d’une centaine pour celle d’un scanner thoracique.

Pour un passager prenant quelques fois l’avion dans l’année, ces doses sont donc très faibles. Pour un professionnel accumulant des milliers d’heures de vol pendant trente ans, l’exposition cumulée devient en revanche mesurable. Avec une moyenne autour de 1 à 2 mSv par an, cette durée représente quelques dizaines de mSv. Cela reste une exposition faible à l’échelle individuelle, mais suffisante pour justifier une surveillance puisque les rayonnements ionisants sont des cancérogènes avérés.

Une autre exposition est moins intuitive : le travail de nuit.

Les personnels navigants cumulent nuits travaillées, horaires décalés et, sur long-courrier, franchissements répétés de fuseaux horaires. Tout cela perturbe les rythmes circadiens, notre horloge biologique qui règle notamment le sommeil, certaines sécrétions hormonales et de nombreux mécanismes métaboliques.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) classe d’ailleurs le travail de nuit comme « probablement cancérogène pour l’être humain » dans le groupe 2A. Cette classification repose cependant sur des preuves limitées chez l’être humain, notamment pour les cancers du sein, de la prostate, du côlon et du rectum, associées à des données expérimentales et mécanistiques plus solides.

Et les données épidémiologiques restent discutées. Une méta-analyse de 26 études portant sur plus de 1,3 million de femmes retrouvait une augmentation de 13 % du risque de cancer du sein chez celles ayant travaillé de nuit moins de dix ans. Mais chez celles ayant travaillé de nuit pendant dix ans ou davantage, l’augmentation n’était que de 8 % et n’était plus statistiquement significative. L’absence de relation simple entre durée d’exposition et risque incite donc à la prudence.

Mais que montrent les études spécifiquement consacrées aux personnels navigants ?

Il existe bien un signal.

Dans une grande cohorte américaine portant sur 6 093 hôtesses de l’air, l’incidence du cancer du sein était supérieure à celle de la population générale. D’autres cohortes ont retrouvé le même phénomène et une méta-analyse publiée en 2022 aboutissait à un SIR de 1,43, avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,32 à 1,54. Le ratio standardisé d’incidence (SIR en anglais) compare le nombre de cancers observés au nombre qui aurait été attendu dans une population comparable, notamment en tenant compte de l’âge. Un SIR de 1,43 signifie ainsi que, pour 100 cancers attendus, 143 ont été observés, soit un excès relatif de 43 %. C’est un véritable signal épidémiologique. Mais il ne nous dit pas pourquoi ces cancers sont plus nombreux.

L’étude américaine est justement intéressante sur ce point. Les chercheurs ont reconstitué, pour chaque hôtesse, la dose cumulée de rayonnements cosmiques, le temps travaillé pendant les heures normalement consacrées au sommeil et le nombre de fuseaux horaires traversés. Dans l’ensemble de la cohorte, ils n’ont retrouvé aucune relation significative entre le risque de cancer du sein et ces trois expositions professionnelles. C’est un point essentiel. On observe davantage ces pathologies chez les hôtesses de l’air, mais on ne parvient pas clairement à montrer que celles qui ont reçu le plus de rayonnements ou subi le plus de perturbations circadiennes sont celles qui développent le plus de cancers. Car d’autres facteurs peuvent intervenir.

Les hôtesses de l’air étudiées avaient notamment des caractéristiques reproductives différentes de celles de la population générale. Historiquement, elles avaient moins d’enfants et avaient leur premier enfant plus tard. Or une première grossesse tardive et une faible parité sont deux facteurs bien établis d’augmentation du risque de cancer du sein. Une partie de l’excès observé peut donc provenir de différences entre les populations comparées et pas nécessairement des rayonnements ou du travail de nuit…

Cela illustre une difficulté classique de l’épidémiologie : deux populations peuvent avoir des fréquences de cancer différentes sans que le métier soit nécessairement la cause de toute la différence.

Autre constat intéressant : si le métier de personnel navigant provoquait une augmentation importante du risque de cancer du fait des rayonnements cosmiques, on pourrait s’attendre à retrouver une augmentation assez nette de l’ensemble des cancers chez les pilotes et les personnels de cabine.

Ce n’est pas vraiment ce que montrent les cohortes.

Une étude portant sur des pilotes commerciaux islandais retrouvait par exemple un SIR tous cancers de 0,97, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,62 à 1,46. Autrement dit, pour 100 cancers attendus dans la population générale, on en observait environ 97 chez les pilotes. La différence était parfaitement compatible avec le hasard.

Une cohorte suédoise de personnels de cabine retrouvait de même un SIR tous cancers de 1,01 chez les femmes et de 1,16 chez les hommes, sans augmentation statistiquement démontrée.

Il existe pourtant un autre signal beaucoup plus reproductible : le mélanome.

Une méta-analyse regroupant douze études retrouvait un SIR de 2,03 chez les pilotes et de 2,12 chez les personnels de cabine. En clair, environ deux mélanomes étaient diagnostiqués chez les navigants là où on en aurait attendu un dans la population générale.

C’est un signal robuste. Mais, là encore, son interprétation n’est pas aussi simple qu’il y paraît. Les rayonnements cosmiques ne sont pas le principal facteur de risque connu du mélanome. L’exposition aux ultraviolets joue un rôle majeur. Les personnels navigants peuvent voyager plus souvent dans des régions ensoleillées, avoir des activités de loisirs différentes ou bénéficier d’un dépistage dermatologique plus fréquent. Les études historiques ne permettent pas toujours de corriger correctement ces facteurs.

Enfin, il faut ajouter pour les générations les plus anciennes le tabagisme passif. Avant son interdiction dans les avions, les personnels de cabine pouvaient y être exposés pendant des milliers d’heures. La fumée de tabac est un cancérogène avéré et cette exposition professionnelle est incontestable. Son rôle est en revanche beaucoup mieux établi pour le cancer du poumon que pour le cancer du sein, mais l’effet cumulé de plusieurs facteurs de risque indépendants du cancer du sein ne peut exclure formellement une origine professionnelle à un cancer donné.

Que retenir de tout cela ?

Les personnels navigants ont des expositions professionnelles particulières. Ils reçoivent davantage de rayonnements ionisants que la population générale, travaillent fréquemment la nuit et ont, pour les générations les plus anciennes, été exposés au tabagisme passif.

Les études retrouvent également certains signaux : environ 40 % de cancers du sein supplémentaires chez les hôtesses de l’air et environ deux fois plus de mélanomes chez les pilotes et personnels de cabine.

Mais elles ne montrent pas d’augmentation nette de l’ensemble des cancers et, surtout, elles ne permettent pas d’attribuer simplement l’excès de cancers du sein aux rayonnements cosmiques ou au travail de nuit. Les études disposant d’estimations individuelles de ces expositions ne mettent pas en évidence de relation dose-effet convaincante dans l’ensemble des personnels étudiés.

C’est ici qu’il faut distinguer deux questions.

La justice devait déterminer si les expositions professionnelles de cette femme avaient pu contribuer suffisamment à son cancer pour justifier une reconnaissance comme maladie professionnelle. Elle a répondu oui.

La science pose une question différente : peut-on affirmer que le métier d’hôtesse de l’air provoque davantage de cancers du sein ?

À ce jour, la réponse doit rester plus prudente : il existe un signal épidémiologique et des mécanismes biologiquement plausibles, mais la causalité n’est pas démontrée.

Les deux conclusions ne sont pas contradictoires.