Être malade mental en France : la double peine

« Sur une échelle de 0 à 10, à combien évaluez-vous votre douleur ? » Dans le cas de la santé mentale, cette question n’est jamais posée. Un oubli révélateur : alors que l’accueil des patients en détresse constitue un enjeu majeur, la psychiatrie demeure le parent pauvre de notre système de santé. Il faut y remédier. Urgemment.

En France, la hiérarchie des souffrances est une réalité silencieuse mais réelle. Quand on se voit diagnostiquer une pathologie somatique lourde, tout un protocole et une équipe médicale complète se mettent en branle, aidés de moyens techniques à la pointe de la technologie qui sont mobilisés pour, dans un premier temps, diagnostiquer, puis traiter la souffrance et enfin soigner ou du moins traiter les symptômes. Le trouble mental condamne, lui, trop souvent à l’errance.

Une faillite éthique et structurelle

Si la dépression sévère est biologiquement comparable, dans l’intensité des symptômes, à une fin de vie cancéreuse, et la schizophrénie à une tétraplégie (score DALY), tant le handicap est réel et invalidant, le traitement réservé aux malades mentaux témoigne d’une faillite éthique et structurelle. L’antalgie s’est énormément développée grâce aux percées de la recherche médicale. Quand on est pris en charge aux urgences pour une douleur quelconque, la première chose que demande l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) est le degré de douleur de la personne (entre 0 et 10). Cette question n’est jamais posée aux malades mentaux. Pourtant, les études l’ont montré, la douleur psychique active les mêmes canaux de la douleur dans le cerveau ; elle peut être encore plus invalidante et se transférer sur des douleurs somatiques réelles : tachycardie, difficultés à respirer, palpitations, frissons, courbatures, maux de tête, etc.

Ces symptômes sont si prégnants que beaucoup de patients finissent aux urgences croyant faire un AVC. Évalués pour ces symptômes, ces patients repartent souvent chez eux sans avoir vu une infirmière psy ou un psychiatre, alors que la douleur est toujours là, bien que les analyses biologiques reviennent négatives.

La loterie des urgences

Quand les malades sont orientés vers le service psychiatrique des urgences, c’est souvent la première fois qu’ils peuvent être écoutés, évalués et se voir proposer un traitement adapté à leur pathologie. Faute de place dans les CMP, faute d’accès à un médecin généraliste (lesquels sont souvent peu formés à la psychiatrie), les urgences sauvent la vie d’un grand nombre de malades, marquent le début du traitement et pavent la voie vers un suivi rapproché et une amélioration de leurs conditions de vie. Toutefois, c’est aussi le lieu d’une grande injustice, d’une double peine. Faute de place dans les hôpitaux psychiatriques, ou suite à un mauvais diagnostic, car réalisé par des internes moins bien formés que les psychiatres (qui n’assurent plus de gardes passé 18 h et le week-end) et en sous-effectif, des patients en grande souffrance repartent chez eux dépités, ayant un sentiment d’abandon et surtout toujours à risque : de décompensation psychotique, d’auto-agressivité, de suicide. En laissant le malade repartir chez lui, on transforme également ses proches (s’il en a) en soignants malgré eux, plongés dans une hypervigilance épuisante qui peut être le terreau de violences intrafamiliales.

Que faire alors ?

Aux urgences tout d’abord, il faut sortir du tri « vital vs non-vital ». Le problème des urgences classiques est qu’on y traite l’immédiat (le sang, le cœur). Celui qui ne saigne pas n’est pas prioritaire. En intégrant des analyses de douleur systématiques basées sur des outils validés comme l’échelle de détresse psychologique, on remet sur un pied d’égalité malades somatiques et malades psy. Il faudrait également qu’un infirmier psychiatrique puisse intervenir au besoin avec l’IAO pour déterminer l’urgence mentale afin d’établir un protocole de soins au plus vite. Enfin, les couloirs et salles d’attente des hôpitaux, glauques, éclairés aux néons et bruyants, ne sont pas propices à un retour au calme. Avoir des box dédiés, apaisants, permettrait d’atténuer la détresse psychologique.

Au niveau des CMP, la transformation passe par une sortie du modèle de « guichet administratif » saturé pour devenir de véritables centres de soins intensifs ambulatoires. Cela implique de créer des accès directs sans rendez-vous et de déployer des équipes mobiles capables d’aller vers le patient lorsqu’il est trop prostré pour se déplacer. Il s’agit de mettre en place un suivi de proximité, un “case management” où un référent unique coordonne le parcours de soins pour éviter les ruptures catastrophiques qui surviennent trop souvent entre deux rendez-vous éloignés de plusieurs mois.

Un changement culturel à opérer

Enfin, chez le médecin traitant, qui reste le premier rempart (80 % des prescriptions d’antidépresseurs et d’anxiolytiques sont faites par les médecins généralistes), il faut systématiser l’utilisation de questionnaires d’évaluation de la vulnérabilité psychologique au même titre que la prise de tension. La création de “hotlines” directes entre généralistes et psychiatres permettrait également aux médecins de premier recours de ne plus porter seuls, en quinze minutes de consultation, le poids de prescriptions lourdes. Il s’agit de passer d’une médecine de l’urgence chimique à une médecine de l’accompagnement humain.

En somme, c’est de la parité des soins dont il est question ici. Pour qu’elle devienne réalité, le changement doit être culturel avant d’être budgétaire. Il faut certes aligner les remboursements, mais surtout accepter, une fois pour toutes, que le cerveau est un organe biologique dont les défaillances sont aussi concrètes qu’une insuffisance rénale. Mieux vaut être atteint d’un cancer que d’une dépression majeure en France ? Sur le plan du soutien logistique et de la reconnaissance sociale, la réponse penche cruellement vers l’affirmative.

Tant que la santé mentale sera traitée comme une variable d’ajustement budgétaire et non comme une urgence vitale, nous continuerons de produire du handicap là où la science et l’organisation nous permettraient de produire du rétablissement.